Рак лёгкого: диагностика и лечение

Рак лёгкого: диагностика и лечение

Исмоилов Асилбек Журабекович

Студент Термезского филиала Ташкентской медицинской академии

Уроков Шохрух Шухрат уг’ли

Студент Термезского филиала Ташкентской медицинской академии

Научный руководитель:

Отамуродов Фуркат Абдукаримович (т.ф.д.доцент)

Директор Термезского филиала Ташкентской медицинской академии

Рак легкого (РЛ) – наиболее распространенное в ми ровой популяции злокачественное новообразование. С на чала ХХ века заболеваемость РЛ выросла в несколько де сятков раз, и особенно выражен ее рост в индустриально развитых странах, где в структуре онкологической заболе ваемости РЛ занимает первое место.

Ни одно из широко распространенных онкологических заболеваний не имеет столь очевидной связи с факторами окружающей среды, условиями производства, вредными привычками и индивидуальным стилем жизни, как РЛ. Кан церогенное действие на легочную ткань оказывают многие химические вещества: полициклические ароматические углеводороды, входящие в состав продуктов термической обработки угля и нефти (смолы, коксы, газы и др.), ряд простых органических веществ (хлорметиловые эфиры, винилхлорид и др.), некоторые металлы и их соединения (мышьяк, хром, кадмий). Повышена заболеваемость РЛ у рабочих сталелитейной, деревообрабатывающей, метал лургической промышленности, керамического, асбесто цементного и фосфатного производств, у лиц, подвергаю щихся воздействию соединений хрома или каменной пы ли, у водителей автотранспорта.

Между тем промышленное загрязнение и профессио нальные вредности не играли бы столь большой роли в росте заболеваемости РЛ, если бы эти факторы не сочета лись с курением. Курящие рабочие урановых рудников и асбестовой промышленности заболевают РЛ гораздо ча ще, чем некурящие. Увеличение заболеваемости РЛ во всех странах находится в прямой зависимости от роста по требления сигарет и числа курящих. Между тем около 10% больных РЛ никогда не курили (данные по США), и до сих пор не изучены причины, влияющие на возникновение различных подтипов РЛ, в частности, максимальную часто ту встречаемости аденокарциномы у некурящих, особенно женщин. Совокупные неблагоприятные воздействия внешних факторов и наследственная предрасположен

Активное выявление РЛ

До сих пор основным методом активного выявления РЛ в нашей стране является профилактическая флюорогра фия, эффективность которой при центральной форме РЛ низка. Она позволяет заподозрить бессимптомную, но уже распространенную стадию заболевания. Проведение флюорографического исследования в одной (прямой) проекции снижает ценность метода в диагностике перифе рических округлых теней в легких.

Многочисленные исследования, изучавшие эффектив ность рентгенографии органов грудной клетки и цитоло гического исследования мокроты в выявлении ранних форм РЛ, не подтвердили желаемого уровня эффективно сти подобного скрининга.

Современные программы, направленные на выявление клинически не проявляющихся опухолей легкого, основа ны на использовании низкодозной спиральной компьютерной томографии (КТ). Данный метод диагностики по эффективности превышает рентгенографию легких в 4 раза. РЛ, выявленный при профилактической КТ, у 85% пациентов относился к I стадии, благодаря чему вы полненное всем больным хирургическое лечение в сроки до 1 мес после установления диагноза позволило добить ся высокой 5летней выживаемости – 92%.

Классификация

РЛ может развиваться из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, бронхиальных слизистых желез бронхиол и легочных альвеол. По морфологической структуре его подразделяют на плоскоклеточный, аденогенный, включая бронхиолоальвеолярный, крупноклеточный, мелкоклеточный, аденокистозный, мукоэпидермоидный рак.

Часто используется понятие немелкоклеточный РЛ (НМРЛ), объединяющее все подтипы РЛ, за исключени ем мелкоклеточного. Различают центральный РЛ, возникающий в крупных бронхах (главном, промежуточном, долевом, сегментар ном или субсегментарном), и периферический РЛ, исхо дящий из эпителия более мелких бронхов или локализующийся в паренхиме легкого.

При центральном РЛ по направлению роста выде ляют: экзофитный (эндобронхиальный) рак, когда опу холь растет в просвет бронха; эндофитный (экзобронхиальный) рак с преимущественным ростом опухоли в толщу легочной паренхимы; разветвленный рак с муфтооб разноперибронхиальным ростом опухоли вокруг брон хов. На практике чаще наблюдается смешанный характер роста опухоли с преобладанием того или иного компо нента.

При периферическом РЛ различают узловую округ лую опухоль, пневмониеподобный рак и рак верхушки лег кого с синдромом Панкоста. При диаметре опухоли более 5 см за счет недостаточного кровоснабжения массива опу холи может наблюдаться некроз и распад в центре узла с образованием полости. Ее внутренняя поверхность бугри стая, стенки имеют различную толщину, и она редко имеет связь с просветом бронха. Данная форма периферическо го РЛ получила название полостной формы.

С целью систематизации распространенности опухо левого процесса принята Международная классифика ция рака легкого по системе ТNМ , критерии которой пересматриваются каждые 5–6 лет.

Клиническая картина

Клиническая симптоматика РЛ зависит от клинико анатомической формы, локализации, размеров и типа роста опухоли, характера метастазирования, сопутствующих воспалительных изменений в бронхах и легочной ткани. Первичные, или местные, симптомы (кашель, крово харканье, одышка, боль в грудной клетке) обусловлены по явлением в просвете бронха опухолевого узла – эти симп томы, как правило, ранние. Вторичные симптомы связа ны с регионарным или отдаленным метастазированием, вовлечением соседних органов и воспалительными ослож нениями в легочной паренхиме (боль в костях, лихорадка, осиплость голоса, отечность лица). Общие симптомы становятся следствием воздействия на организм развивающейся опухоли и воспалительной интоксикации (слабость, утомляемость, похудание и др.).

Все вышеперечисленные симптомы не патогномонич ны для РЛ и наблюдаются при различной легочной и внеле гочной патологии, что затрудняет дифференциальную ди агностику. Так, например, кровохарканье может возникать при туберкулезе легких и застойной сердечной недоста точности, кашель и одышка – при многочисленных легоч ных и внелегочных заболеваниях (включая хроническую обструктивную болезнь легких, которая наряду с РЛ часто встречается у курильщиков), боли в грудной клетке – при плевритах и межреберных невралгиях, а симптомы инток сикации присущи большой группе заболеваний.

Диагностика

Методы исследования, применяемые при подозрении на РЛ, направлены на установление клиникоанатомичес кой формы заболевания, стадии опухолевого процесса, определение морфологической структуры новообразова ния, а также оценку функциональных возможностей жиз ненно важных органов и систем больного. Полученные данные позволяют выработать адекватную лечебную так тику и определить прогноз лечения.

На сегодняшний день отчетливо прослеживается пре восходство КТ органов грудной клетки над рутинным рентгенологическим исследованием при первичной и уточняющей диагностике РЛ. Это обусловлено высокой разрешающей способностью метода, позволяющей на ранних этапах выявить признаки злокачественной опухоли. Современные возможности КТ позволяют не толь ко диагностировать центральный РЛ до появления симпто мов гиповентиляции легочной ткани, но и выявлять началь ные его формы, включая перибронхиально растущие опу холи. Дополнительные методики обработки цифрового изображения с определением характера кровоснабжения опухолевого узла и построением графиков дисперсии его плотности позволяют выявить дополнительные признаки, характерные для злокачественного процесса, тем самым сужая дифференциальнодиагностический ряд.

Неоспорима важность КТ в выявлении дополнительных мелких очагов (метастазов) в легочной ткани и оценке со стояния медиастинальных лимфатических узлов, их связей с соседними органами и структурами средостения. Следует учитывать, что выявление увеличенных (более 1 см) лимфатических узлов не всегда означает их метастатичес кое поражение.

Магнитнорезонансная томография (МРТ) органов грудной клетки не имеет преимуществ перед КТ в диагно стике РЛ. Лишь в отдельных случаях полученные с помо щью МРТ данные о врастании опухоли в структуры грудной стенки (позвонки) или о распространении рака верхушки легкого на плечевое сплетение и подключичные сосуды влияют на выбор плана лечения или объема оперативного вмешательства.

Позитронноэмиссионная томография (ПЭТ) не дает четкого отображения анатомических структур и их пространственных взаимоотношений с выявляемыми изменениями в легком и средостении, что ограничивает ее использование для планирования объема операции или поля дистанционной лучевой терапии. Высока результатив ность ПЭТ в выявлении метастазов в лимфатических узлах средостения, плеврального выпота и отдаленных метастазов. Сравнительная оценка возможностей КТ, ПЭТ, чреспищеводного ультразвукового исследования и медиа стиноскопии в определении метастатической природы увеличения медиастинальных лимфатических узлов пока зала преимущество ПЭТ, но ПЭТ не в состоянии заме нить медиастиноскопию, позволяющую морфологически подтвердить характер их увеличения. В последние годы недостатки в методологии ПЭТ компенсированы ре зультативностью КТ: изображения, полученные с помощью обоих методов, совмещаются и одновременно оцениваются локализация, степень распространенности и характер выявленных изменений.

Фибробронхоскопию относят к обязательным методам диагностики РЛ. Она позволяет визуально изучить гортань, трахею и бронхи, непосредственно определить локализацию опухоли и границы ее распространения, а также косвенно судить об увеличении лимфатических уз лов корня легкого и средостения. Кроме того, бронхоскопия дает возможность получить материал для цитологиче ского изучения (брашбиопсия, мазкиотпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева) и произвести биопсию для гистологического исследования, т.е. морфологически подтвердить диагноз и уточнить гистологическую структу ру опухоли.

В последние годы в первичной и уточняющей диагнос тике центрального РЛ все шире используются бронхоско пические аппараты с возможностями рентгеноэндоскопии, эндосонографии и флюоресцентной эндоскопии. Наиболее перспективным методом выявления скрытых микроочагов рака слизистой оболочки служит флюоресцентная эндо скопия, которая основана на эффекте флюоресценции и регистрации в опухоли концентрации эндогенных фотосен сибилизаторов.

Лечение

У больных немелкоклеточным РЛ применяют следующие методы лечения: хирургический, лучевой, химиолучевой, лекарственный (полихимиотерапия), комбинированный (операция в сочетании с лучевой или химиотерапией).

Хирургическое лечение больных с резектабельными формами РЛ является наиболее эффективным методом, дающим реальные перспективы для излечения. При РЛ он кологически оправданы пневмонэктомия, лобэктомия и ее варианты, билобэктомия. Выбор объема и характера опе рации зависит от локализации и распространенности первичной опухоли, ее отношения к окружающим органам и структурам, состояния внутригрудных лимфатических уз лов. При распространении опухоли на устье долевого бронха, когда невозможно выполнить типичную лобэктомию, производят бронхопластическую операцию в объеме лобэктомии с клиновидной или циркулярной резекцией соседних бронхов и формированием межбронхиального анастомоза. Сублобарная резекция (сегментэктомия, не анатомическая атипичная резекция) при РЛ оправдана только как компромиссный вариант у больных с низкими функциональными резервами.

Абсолютными онкологическими противопоказания ми к операции на легком при злокачественных опухолях являются:

• морфологически подтвержденные метастазы в отдаленных лимфатических узлах (шейные, надключичные) или внутренних органах и тканях (плевра, печень, почки и др.);

• обширное прорастание первичной опухоли или метаста зов в трахею, аорту, слизистую оболочку пищевода, дис тальную треть противоположного главного бронха, верх нюю полую вену с образованием внутрипросветного опухолевого тромба, особенно в ее интраперикардиаль ном фрагменте;

• вовлечение в опухолевый процесс легочного ствола, правой плечеголовной, левой общей сонной и подклю чичной артерий;

• опухолевая инфильтрация клетчатки средостения;

• специфический плеврит или перикардит.

Заключение

Излечение от НМРЛ I–II стадии возможно с удовлетворительными отдаленными результатами. Поэтому адекватное выявление РЛ на этих стадиях остается основным организационным медицинским мероприятием практического здравоохранения, которое позволяет улучшить показатели резектабельности и результаты лечения. Выполнение при этих стадиях функциональнощадящего, органосохра няющего хирургического лечения обеспечивает сохранение трудоспособности и позволяет улучшить социальную реабилитацию больных.

Список литературы

1. Pira E. et al. // Cancer. V. 92. № 3. P. 580.

2. Grosche B. et al. // Br. J. Cancer. V. 95. № 9. P. 1280.

3. Subramanian J., Govindan R. // Clin. Oncol. V. 25. № 5. P. 561.

4. Toh C.K. et al. // Lung Cancer. V. 56. № 2. P. 161.

5. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмоноло гия. М.