ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛИГИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ ИЗ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

УДК:616.39-004:616.136.42-089.819

ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

1Макткулиев Уткирбек Исмаилович, 2Батиров Давронбек Юсупович,

3Умаров Зафарбек Зарипбаевич

1д.м.н., доцент кафедры 1-й кафедры факультетской и госпитальной хирургии Ташкентской медицинской академии, Ташкент, Узбекистан.

2к.м.н., доцент, заведующий кафедрой хирургических болезней и трансплантологии Ургенчского филиала Ташкентской медицинской академии, Ургенч, Узбекистан.

3ассистент кафедры хирургических болезней и трансплантологии Ургенчского филиала Ташкентской медицинской академии, Ургенч, Узбекистан.

Электронная почта: doctor_uzz1986@mail.ru.

ОРЦИД

https://orcid.org/0009-0002-6298-9144

Резюме эндоскопические вмешательства. Цель исследования – изучить эффективности эндоскопического лигирования у больных с синдромом портальной гипертензии осложненной кровотечением из варикозных вен пищевода и желудка. Положительный эффект наблюдался у 83,3% больных. Также выявлено, что проведение эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода и желудка снижает риск развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка до 3,8 %. Полученные результаты указывают на эффективность эндоскопического лигирования у больных с синдромом портальной гипертензии осложненной кровотечением из варикозных вен пищевода и желудка

Ключевые слова: цирроз печени, портальная гипертензия, варикозное расширение вен, лигирование, этапность.

Актуальность

Актуальность и социальная значимость какого-либо заболевания определяется двумя основными факторами – распространенностью среди населения и степенью опасности патологического состояния для жизни и здоровья человека. Необходимость более глубокого изучения и обсуждения конкретной проблемы зависит от того, насколько современный уровень медицины позволяет защитить пациента от развывшейся угрозы для его здоровья [1, 7,12].

В последнее время в нашей стране отмечен рост заболеваемости циррозом печени (ЦП), который является основной причиной развития портальной гипертензии (ПГ) [2, 8]. Её необходимо рассматривать как важное звено в патогенезе гемодинамических нарушений, приводящее к значительным изменениям кровообращения в системе воротной вены и развитию портосистемных анастомозов [3 – 5, 9].

Вопросы лечения ПГ остаются наиболее сложными и дискутабельными на протяжении десятилетий в связи со сложностью данной проблемы [6, 7, 10, 11], появлением новых технологий и нерешенностью в настоящее время предлагаемых для исследователей задач.

Цель исследования – изучить эффективности эндоскопического лигирования у больных с синдромом портальной гипертензии осложненной кровотечением из варикозных вен пищевода и желудка.

Материалы и методы исследования. эндоскопические вмешательства.

Наиболее частым этиологическим фактором цирроза печени был вирусный гепатит (В, С, D), составивший 65 % от всего количества больных, хронический алкоголизм – 18 % больных, контакт с ядохимикатами у 13% больных, криптогенный цирроз печени у 4% больных (рис.1)

Давность заболевания у большинства больных (71,2%) составляла от 3 до 7 лет. Причем у 20% больных цирроз печени выявлялся менее чем через год после перенесенного гепатита, в основном среди страдающих вирусным гепатитом.

При оценке степени выраженности ПГ и локализации блока портопеченочного кровообращения придерживались общепринятой классификации Пациоры М.Д. [9] (Табл. 2.). При этом основная часть (37%) больных была в стадии субкомпесации ПГ.

Как в основной, так и в контрольной группах основной причиной ПГ был внутрипеченочный блок (цирроз печени), смешанный (частичный тромбоз воротной вены и цирроз печени) имел место только в основной группе у 1,1% больных.

Таблица 1

Распределение больных по стадии синдрома портальной гипертензии

Стадия портальной гипертензии

Контрольная

группа

Основная

группа

Компенсированная стадия 3 4

Субкомпенсированная стадия 8 11

65%

18%

13% 4%

Вирусный гепатит

Хронический

алкоголизм

Контакт с

ядохимикатами

Криптогенный цирроз

печени

Декомпенсированная стадия 12 16

Всего 23 31

Необходимо отметить, что все обследованные больные ранее перенесли пищеводные и желудочные кровотечения, причем у 18 (14%)- многократно.

Для оценки степени выраженности печеночно-клеточной недостаточности при ЦП использовали классификацию Child-Pugh.

Комплекс обследования пациентов включал клинические, биохимические, инструментальные и радиологические исследования. На основании их данных осуществляли постановку диагноза, вели контроль над течением заболевания и оценивали результаты лечения.

Эндоскопическое исследование позволяло определить источник кровотечения, наличие варикозных вен, их диаметр и протяженность подслизистых сосудов, что позволило оценить степень их расширения по классификации N. Soehendra, К. Binmoeller (Таб. 2).

1 степень - диаметр вен не превышает 5 мм, они вытянутые, располагаются только в нижней трети пищевод.

2 степень - диаметр вен 5-10 мм, извитые, распространяются в средней трети пищевода.

3 степень - размер вен более 10 мм, напряженные, с тонкой стенкой, расположены вплотную друг к другу, на поверхности вен «красные маркеры»

Рис. 2. Классификация варикозно расширенных вен пищевода по

(N. Soehendra, К. Binmoeller)

Ультразвуковое исследование проводилось не только для подтверждения диагноза, но и для определения размеров и положения печени, состояния паренхимы органа, диаметра внутрипеченочных сосудов портальной системы и их положения, локализации ворот печени, положения желчного пузыря и нижней полой вены. Кроме того, выявляли наличие объемных образований в правой доле печени по ходу предполагаемой пункции, интерпозиции кишечника, что является противопоказанием для выполнения чреспеченочных вмешательств.

Результаты и обсуждения

Проанализированы результаты лечения 54 пациентов с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией и кровотечением из ВРВПЖ, за 2010- 2022 гг. находившихся на стационарном лечении в клиниках Ташкентской медицинской академии. Средний возраст больных составил 42,3±1,1 года. Среди больных преобладали пациенты мужского пола - 21. Во всех случаях ПГ имела характер внутрипеченочного блока, т.е. ЦП, причиной которого в 93% случаев была вирусная инфекция и 7% случаев - ассоциация алкогольного и вирусного гепатита.

Все больные в зависимости от метода лечения были разделены на 2 группы: I – группа контрольная (n=23) и II – основная (n=31). В отличие от контрольной группы в основную группу включены 31 больных, которым наряду с консервативной терапией были выполнены эндоскопические вмешательства в плановом порядке.

На материале контрольной группы, состоящей из 23 больных, которым проводили традиционные консервативной терапией, проведен анализ течения заболевания, определена частота и сроки развития осложнений, выявлена продолжительность жизни и причины летальных исходов.

В основную группу (31 больных) вошли пациенты, которым проводились эндоскопические вмешательства как в экстренном порядке, так и по отсроченным показаниям на основании разработанных методик и алгоритма лечения.

ЭЛ ВРВПЖ по экстренным показаниям выполнено у 31 больных: 18 – в экстренном порядке, 13 – в отсроченном после остановки кровотечения зондом Сенгстейкена-Блэкмора. Выполнение ЭЛ в экстренных случаях при продолжающемся кровотечении без предварительного достижения временного гемостаза зондом-обтуратором Сенгстайкена-Блекмора в большинстве случаев было выполнено на высоте кровотечения.

Для проведения ЭЛ нами использовалось многозарядное устройство Saeed`а фирмы Wilson–Cook (США) и HMM-7 (Корея). Курсы ЭЛ выполнялись с периодичностью от 1 до 6 месяцев. Если при визуальном эндоскопическом осмотре после серии курсов лигирования ВРВП не определялись или оценивались как I степень, то проведенное эндоскопическое лечение считали эффективным и пациент наблюдался каждые 3 месяца. Продолжительность общего лечения занимала от 6 до 12 месяцев, период наблюдения составил 24 месяца.

ЭЛ выполняли натощак с помощью устройства из 6 или 10 колец фирмы Wilson-Cook Medicine. После предварительной эндоскопии насадка с лигирующими латексными кольцами настраивалась на дистальный конец гастроскопа. Лигирование начинали после перехода через кардиальное кольцо с области кардиоэзофагеального перехода, продолжая выше в шахматном порядке по спирали. Для захвата варикозных узлов вакуум внутри цилиндра создавали с помощью медицинского отсоса. При этом после затягивания варикозного узла внутрь цилиндра, с наружной ее стороны опускали латексные кольца на основания узла. ЭЛ при активном кровотечении выполнялось с захватом кровоточащего сосуда или ниже участка кровотечения.

Учитывая, что ЭЛ проводилось с помощью многозарядных лигаторов, за один сеанс производили «циркулярное» легирование всех варикозно расширенных вен пищевода, начиная с уровня пищеводно-желудочного перехода. При необходимости повторное лигирование варикозно расширенных вен осуществлялось через месяц.

Важным показателем безопасности эндоскопического вмешательства является частота осложнений и побочных эффектов. Мы изучили частоту возникновения побочных эффектов при ЭЛ. Наиболее частыми побочными явлениями были загрудинные боли, преходящая дисфагия и транзиторная гипертермия. Болевой синдром и дисфагия постепенно уменьшались самостоятельно на 4-5 сутки после лигирования. Появление гипертермии больше было связано с длительным нахождением зонда-обтуратора, что вызывало пролежни и воспаления слизистой пищевода у 3 (8,1%) пациентов. Данное обстоятельство также усложняло проведение адекватного лигирования ВРВ пищевода и желудка. С другой стороны, выраженный воспалительный процесс вокруг лигированных участков вызывает системную гипертермию. Всасывание кровяных масс в кишечнике также вызывает подъем температуры и прогрессирование печеночной недостаточности. В данных ситуациях мы сочли необходимым назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия. Среднее количество курсов ЭЛ на пациента в течение 2 лет составило 3,4±0,3.

У 2 больных отмечен рецидив кровотечения. Во всех случаях рецидив был обусловлен соскальзыванием лигатур на 2 и 3 сутки после их наложения. С целью остановки кровотечения у этих больных была применена обтурация просвета пищевода зондом Блэкмора с последующим повторным эндоскопическим лигированием в 3 случаях.

Таким образом, у больных ЦП изолированное применение эндоваскулярных методик (эмболизация левой желудочной вены, эмболизация селезеночной артерии) характеризуется низким показателем 2-х летней выживаемости– 38,1%, что обусловлено частыми анатомическими и техническими сложностями выполнения – до 54,3%, нестойким первичным гемостазом – 30,8%, высокой частотой развития рецидива кровотечений из ВРВПЖ – 52,2% с риском летальности – 32,6%.

Выводи:

1. Применение эндоскопического лигирования при острых пищеводно-желудочных кровотечениях портального генеза позволяет остановить кровотечение в 68,6 - 83,3% случаев, увеличить двухлетнюю выживаемость пациентов до 58,7% по сравнению с пациентами, получавшими чреспеченочное вмешательство.

2. При этом важнейшими прогностическими факторами, влияющими на выживаемость пациентов перенесших кровотечение портального генеза, являются их принадлежность к функциональному классу по Child-Pugh и развитие рецидива кровотечения. Основным фактором, взаимосвязанным с развитием рецидива варикозного кровотечения после программы эндоскопического лечения, является отсутствие достижения эндоскопической эрадикации варикозных вен кардиального отдела желудка, которая в наших наблюдениях составила после ЭЛ - 20,2%

Литература.

1. Атаханов Д.А. Оптимизация выбора чреспеченочного доступа к воротной вене для выполнения эндоваскулярных вмешательств у больных с портальной гипертензией: Автореф. дис. канд. мед. наук. – Ташкент, 2004 – 29 с.

2. Ерамишанцев А.К., Киценко Е.А., Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б. Кровотечения из ВРВ пищевода и желудка: диагностика, лечебная тактика (лекция) // Анналы хирургической гепатологии. –2006. –том.XI. –№2. –С105- 111.

3. Кадыров Р.Н., Усовершенствование эндоскопического метода остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода- Автореф. дисс.... канд.мед.наук. Ташкент 2010. - 22 с.

4. Морозова Е.И. Роль портальной гипертензии и некоторых метаболических нарушений в развитии кардиогемодинамических расстройств у больных вирусным циррозом печени // автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. код специальности 14.01.04 Внутренниеболезни. — 2013

5. Krowka MJ, Wiesner RH, Heimbach JK. Pulmonary contraindications, indications and MELD exceptions for liver transplantation: a contemporary view and look forward. J Hepatol. 2013 Aug;59(2):367-74. doi: 10.1016/j.jhep.2013.03.026. Epub 2013 Apr 1. Review. PMID: 23557870.

6. Menahem B, Lubrano J, Desjouis A, Lepennec V, Lebreton G, Alves A. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt placement increases feasibility of colorectal surgery in cirrhotic patients with severe portal hypertension // Dig Liver Dis. 2015 Jan;47(1):81-4. doi: 10.1016/j.dld.2014.09.013. Epub 2014 Oct 18. PMID: 25445406.

7. Maktkuliev UI, Batirov DY, Umarov ZZ, Allanazarov AKh, Rakhimov AP, Nurmatov ST. Minimally Invasive Interventions in Portal Hypertension Complication with Esophageal and Gastric Varicose Veins // Scholastic: Journal of Natural and Medical Education. 2023. №2 (4). 274-279. URL:

8. Маткулиев У.И., Батиров Д.Ю., Умаров З.З., Алланазаров А.Х., Рахимов А.П. Портал гипертензия ва унинг асоратларини даволашда эндоскопик хамда эндоваскуляр усуллар // Научная перспектива Научноаналитический журнал. 2023. №3 (157). 60-62. URL: http://naupers.ru/wpcontent/uploads/2016/11/Naupers-3-2023.pdf#page=60

9. Xakimov MSh; Matkuliev UI; Umarov ZZ. Portal gipertenziya asoratlarini oldini olish va davolashda kaminvazivli aralashuvlar kompleksining samaradorligi // Science and innovation. 2022. №1 (Special Issue 2). 379-383. URL: davolashda-kaminvazivli-aralashuvlar-kompleksining-samaradorligi/viewer

10. Маткулиев УИ, Умаров ЗЗ. Малоинвазивные вмешательства в профилактике и лечении кровотечений у больных с портальной гипертензией // Научный обозреватель научно-аналитический журнал. 2020. №10 (118). С. 47- 50.

11. Khakimov MSh, Matkuliev UI, Batirov DY, Umarov ZZ. Modern Treatment and Prevention of Bleeding from Esophagus and Gastrous Varicose Veins with Portal Hypertension (Review of Literature) // American Journal of Medicine and Medical Sciences. 2023. №13 (5). 762-767. URL: http://journal.sapub.org/ajmms

12. Khakimov MSh, Matkuliev UI, Batirov DY, Umarov ZZ, Allanazarov AX, Rakhimov AP. The factor analysis of the results of modern treatment of patients with liver cirrhosis with portal hypertension // Astana Medical Journal. 2023. №116 (2023). P. 30-34. URL: https://doi.org/10.54500/2790-1203-2023-116-30-34